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quinta-feira, 1 de julho de 2010

Mielomeningocele flacida e espástica??? sera possível? Relato de caso


Mielomeningocele é um defeito de desenvolvimento que se manifesta como uma falha na fusão completa dos arcos vertebrais da coluna vertebral, isto resulta em um crescimento displásico da medula e das meninges.(4) O defeito é causado por uma falha primária no fechamento do tubo neural, mais especificamente, folheto embrionário neuroporo inferior, não fecha resultando em uma não formação completa do tubo neural dando origem a espinha bífida.(1)
Para DELISA e GANS (2002) (2), é um dos defeitos congênitos mais comuns levando a um comprometimento físico importante, em geral esses distúrbios representam anormalidade do eixo espinhal resultando em uma disfunção medular gerando conseqüências semelhante a de um lesado medular, sendo então, sua disfunção varia de acordo com a altura da herniação.(2) Porém uma diferença muito importante entre um lesado medular e uma mielomeningocele, é que, quando a uma má formação total da região medular, esta não irá dar origem a uma espasticidade e sim a hipotonia permanente.(3)
Crianças com mielomeningocele frequentemente apresentam manifestações clínicas como paralisia de membros inferiores, distúrbios da sensibilidade cutânea, úlceras de pele por pressão, ausência de controle urinário e fecal e deformidades músculo-esqueléticas, sendo que estas variam dependendo do grau e do nível da lesão. (4)
Mielomeningocele é o tipo mais severo de espinha bífida, mas avanços recentes como: descoberta de novos antibióticos, progressos na medicina como controle da hidrocefalia (neurocirurgia), permitiram maior sobrevida à maioria destas crianças, que atualmente, ultrapassam a primeira infância, conseguindo chegar alguns casos à idade adulta. Esta maior sobrevida condiciona o aparecimento de seqüelas importantes que os levam a procurar os Centros de Reabilitação e clínicas especializadas. (5) A mielomeningocele pode ser classificada de acordo com sua altura vertebral, podendo ser, torácico, lombar alta, lombar baixa e sacral. (6) O paciente lombar alta, normalmente apresenta flexores e abdutores de quadril fortes, mas não apresenta nenhuma outra força significante, mesmo que fraca, nos joelhos e nos quadris. (4)
Com a não formação vertebral, ocorre a herniação dos componentes medulares, meninges e o Liquidoencefaloraquidiano (liquor), para fora do canal medular formando um cisto. Após o nascimento é realizada uma intervenção cirúrgica para a retirada dessa estrutura, para evitar o acometimento de infecções, com a retirada deste cisto ocorre uma redução no espaço circulante do líquor, gerando muitas vezes a hidrocefalia. (3)
A hidrocefalia é o acúmulo anormal de líquor nos ventrículos do cérebro, gerando um aumento do volume da cabeça e um aumento da pressão intracraniana que pode gerar lesões cerebrais. (1) Além das disfunções motoras a criança pode apresentar distúrbios cognitivos, sensitivos, visuais e auditivos que, somados às alterações motoras, restrições da tarefa e do ambiente repercutirão de diferentes formas no seu desempenho funcional. (7)
RELATO DO CASO
No exame físico nenhum reflexo primitivo se mostrou presente, nas reações o landau não está presente, nem a reação de proteção para os lados, equilíbrio e anfíbio, o controle cefálico esta presente, reações de liberação das vias aéreas presente. Paciente realiza troca de postura prono/supino com auxilio da cabeça. A fala era presente porém vocabulário limitado, audição normal, visão normal com presença de nistagmo, a sensibilidade não presente nos MMII, falta de tônus muscular em extensores e abdutores do quadril - flexores do joelho – planti e dorsiflexores - inversores e eversores. Hipertonia em adutores de quadril e extensores do joelho – adutores do ombro - flexores do cotovelo – flexores dos dedos e punho. Há déficit no controle de tronco, não controlando-o ainda, não tem controle nos esfíncteres a forma de locomoção é a cadeira de rodas sendo esta adaptada e necessita de um cuidado para empurrá-la. Encurtamento do bíceps braquial – flexores dos dedos e palmares - flexores plantares e inversores gerando um pé equinovaro porem faz uso de órtese.
Através da obtenção destes dados, foi possível afirmar o seguinte diagnostico fisioterapêutico: paciente com nível funcional de mielomeningocele lombar alta – pé eqüino varo – espasticidade em membros superiores moderada e extensores do joelho moderada - déficit no controle de tronco – encurtamento de muscular de tríceps sural e bíceps braquial.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
1. Inibir o padrão espástico.
A espasticidade é um dos principais problemas de saúde nos pacientes com lesões no SNC, limitando a mobilidade e afetando sua independência nas atividades de vida diária e trabalho. Além de provocar dor, diminuição da amplitude de movimento, contraturas, distúrbios do sono e comprometer a deambulação. (15)
2. Maximizar o desenvolvimento de capacidade ao movimento e evitar contraturas.
A espasticidade pode gerar contraturas e quando na presença de uma grave disfunção motora e/ou cognitiva, podem manifestar deformidades ósseas quando o comprimento normal do músculo não pode ser mantido e a criança não consegue adquirir nenhum controle ativo sobre a sua musculatura. (16)
3. Preservar e/ou reabilitar a ADM.
Membros superiores: (Cotovelo: movimentos de extensão - Punho: movimentos de extensão - Dedos: movimentos de extensão, abdução e adução (movimento passivo).
Membros inferiores: (Quadril: movimentos de flexão, extensão, adução e abdução - Joelho: movimentos de flexão e extensão - Tornozelo: movimentos dorsiflexão - Dedos: movimentos de extensão.
4. Estimular o DNPM para o mais próximo do normal, controle de tronco e equilibrio
Todas as atividades funcionais normais dependem do controle de tronco como base para o movimento. A função dos músculos do tronco é um fator essencial para o balance, transferências, marcha e diversas funções. Desta forma, o tronco deve proporcionar, ao mesmo tempo, estabilidade e mobilidade para que os indivíduos possam realizar suas atividades cotidianas. (17)
5. Integrar intervenções as atividades cotidiana da criança a fim de maximizar os resultados educacionais e neuromotores.
Quando uma criança deficiente possui uma maior independência em suas atividades a criança recebe um estimulo motivacional para explorar mais o meio, a capacidade de socialização se torna maior, permitindo que a criança possa se desenvolver integrada a sociedade. (18)

4. CONDUTAS
1. Inibição da espasticidade e facilitação do movimento – A inibição espástica é realizada através dos pontos chaves nos membros acometidos. Terapeuta realiza no paciente uma rotação externa com supinação e extensão de cotovelos, inibindo a atividade tônica reflexa anormal a qual é responsável pelo padrão hipertônico flexor.
2. A inibição espástica por pontos chaves serve para a inibição do fluxo eferente para as cadeias sinápticas dos padrões de reflexos anormais responsáveis pela hipertoni, permitindo a realização do movimento. (11)
3. Mobilização passiva de tornozelo e alongamento – terapeuta realiza a mobilização em dorsiflexão e eversão do tornozelo, com a paciente em supino, Alongamento estático passivo dos MMII e MMSS mantendo na posição máxima por 30s. Os alongamentos ajudam a recuperar ou restabelecer a ADM normal das articulações bem como a mobilidade dos tecidos moles que estão ao redor; previne contraturas; aumenta a flexibilidade e evita ou minimiza o risco de lesões músculotendíneas.(12)
4. Treino de equilíbrio utilizando a bola suíça e o rolo – paciente fica sobre o rolo ou bola, um terapeuta se encontra posterior ao paciente auxiliando na postura e o outro estimula a dissociação das cinturas e o equilíbrio a través de estímulos visuais e verbais e brinquedos, fazendo com que a paciente pegue estes brinquedos com as duas mãos, para que o centro de gravidade mude gerando instabilidade obrigando a paciente a se equilibrar. A cinesioterapia com a Bola Suíça visa reeducar a flexibilidade e as alterações musculares, possibilitando uma terapia relaxante, melhorando de forma gradativa, as disfunções pulmonares, equilíbrio, coordenação além da força muscular. (13)
5. Treino da motricidade global - Pegar objetos com a mão e colocá-los em outro recipiente, no qual, o terapeuta coloca em direções diferentes. Uma criança usa as habilidades básicas que aprendeu e praticou brincando para manipular objetos funcionais simples em casa, aumentando sua independência. (10)

REFERÊNCIAS
1. LONG,Toby M. CINTAS,Holly Lea, Manual de Fisioterapia Pediátrica. 1.ed.Rio de Janeiro:Revinter, 2001. p. 130-136
2. DELISA, Joel A.; GANS, Bruce, M. Tratado de medicina de reabilitação: Principios e Prática. 3ºed, Editora MANOLE, 2002.
3. KOTTKE, Frederix J.; LEHMANN, Justus F.; Tratado de medicina física e reabilitação de Krusen. 4ºed Editora MANOLE, 1994.
4. TECKLIN, Jan Stephen. Fisioterapia pediátrica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002 479p.
5. CRONEMBERGER, Mônica Fialho; TABUSE, Marcia K. U.; AGUILAR, Luis Tibiriçá; FERRARETTO, Ivan. Achados oculares em pacientes com mielomeningocele: 72 casos. Arq. Bras. Oftalmol. 63(5), outubro/2000.
6. GABRIELI, Ana Paula T. et al. Análise laboratorial de marcha na mielomeningocele de nível lombar baixo e instabilidade unilateral do quadril. Acta ortop. bras. [online]. 2004, vol.12, n.2, pp. 91-98. ISSN 1413-7852.
7. VASCONCELOS, Rosangela L. M. et al. Avaliação do desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral de acordo com níveis de comprometimento motor. Rev. bras. fisioter. [online]. 2009, vol.13, n.5, pp. 390-397. Epub Oct 23, 2009. ISSN 1413-3555.
8. MILLER, G. CLARK, G.D., The Cerebral Palsies: causes, consequences and management, Butterworh-Heinemann, 1998;
9. CÂNDIDO, Ana M. D. M.; Paralisia cerebral: abordagem para o pediatra geral e manejo multidisciplinar. Monografia apresentada para a conclusão do Curso de Residência Médica em Pediatria pelo Hospital Regional da Asa Sul, Brasília, 2004.
10. FINNIE, Nancie A. O manuseio em casa da criança com paralisia cerebral. 3. ed. São Paulo: Manole, 2000.
11. BOBATH, Karel. Uma base neurofisiológica para o tratamento da paralisia cerebral. 2. ed. São Paulo: Manole.
12. KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3. ed. São Paulo: Manole, 1998. 746 p. ISBN 85-204-0746-3
13. ABDON ET AL. Os efeitos da Bola Suíça nos pacientes portadores de hemiplegia por acidente vascular cerebral. RBPS 2008; 21 (4) : 233-239.
14. LIMA, César Luiz Ferreira de Andrade; FONSECA, Luiz Fernando. Paralisia cerebral: neurologia, ortopedia, reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
15. ORSINI, Marco; FEITAS, Marcos RG; MELO Mariana P.; ANTONIOLI, Reny de Souza; KALE, Nelson, ; EIGENHEER Julia Fernandes, REIS Carlos Henrique, NASCIMENTO, Osvaldo JN. Hidroterapia no gerenciamento da espasticidade na espacidade nas paraparesias espasticas de varias etiologias. Revista de Neurociências, 2010; 18(1): 81-86
16. SHEPHERD RB. Fisioterapia em pediatria. 3.Ed. São Paulo: Santos Livraria Editora, 1996:110-144
17. AGUIAR, Paula Teixeira de; ROCHA, Thalita Nery,; OLIVEIRA, Elisandra Silva de. Escalas de controle de Tronco como prognostico funcional em pacientes após acidente vascular encefálico. Acta fisiátrica, 2008,15(3)160-164
18. COSTA, Edgar L.; CANOLLA, Leonardo S. ; GUERRA, Leonardo C. ; NUNES, Hugo, C. B. ; Influência da natação no desenvolvimento das atividades da vida diária (AVD) em crianças com deficiência visual. Revista Digital - Buenos Aires - Año 15 - Nº 144 - Mayo de 2010

Escrito por Gabriel Duarte de Freitas.

4 comentários:

  1. Me chamo Bruno Lins e tenho 20 anos;
    Tenho a Mielomeningocele e ja me operei 2x, a primeira cirugia foi com 6 meses de nascido e a segunda com 13 anos de idade.
    Foram 2 cirugias porque como fiz a primeira com apenas 6 meses de nascido era muito pequeno e não foi pocivel retirar todo o tumor então tive que me operar uma segunda vez! (À suspeita de erro medico pelo motivo da segunda cirugia!)
    Graças a Deus não tive hidrocefalia pois não ouve redução no espaço circulante do líquor (Liquidoencefaloraquidiano), como nos casos mais comuns.
    Ando com muletas canadense, que não atrapalha meu ritimo de vida.
    Trabalho,Namoro, Jogo Bola ,Bebo, Tiro Onda e FAÇO SEXO...rsrsrs...
    Uma vida normal dentro dos meus limites...rsrs
    Esses são meus contatos, qualquer duvida ou interesse no assunto ta aí!!!

    Meu msn é: brunolins89@hotmail.com

    E meus email's são:brunolins89@gmail.com
    brunolins89@hotmail.com


    Abraços.

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  2. eu queria e preciso saber de toda a doença e as consequencias sobre a mielomeningocele o meu email e karol.blins@hotmail.com.

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  3. minha prima tem mielomeningocele e nós da familía queremos mais informações sobre a doença! nós ajudem!
    meu email é yasmine.life-@hotmail.com

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  4. PRIMEIRA MENTE, LHE PARABENIZO PELO SEU FEITO ACHO ISSO FANTÁSTICO, E POR ISSO MESMO VENHO, PEDIR UM AUXILIO SE FOR POSSIVEL CLARO, QUERO FAZER O MEU TCC VOLTADO A FISITERAPIA PEDIATRICA, E EU GOSTARIA DE SABER SE VC PODERIA ME AJUDAR DE FORMA QUE EU PODESSE ACRESCENTAR ALGO A MAIS PARA AJUDA-LOS. E-MAIL SHEILA.1606@YAHOO.COM.BR

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