Mielomeningocele flacida e espástica??? sera possível? Relato de caso

Mielomeningocele é um defeito de desenvolvimento que se manifesta como uma falha na fusão completa dos arcos vertebrais da coluna vertebral, isto resulta em um crescimento displásico da medula e das meninges.(4) O defeito é causado por uma falha primária no fechamento do tubo neural, mais especificamente, folheto embrionário neuroporo inferior, não fecha resultando em uma não formação completa do tubo neural dando origem a espinha bífida.(1)
Para DELISA e GANS (2002) (2), é um dos defeitos congênitos mais comuns levando a um comprometimento físico importante, em geral esses distúrbios representam anormalidade do eixo espinhal resultando em uma disfunção medular gerando conseqüências semelhante a de um lesado medular, sendo então, sua disfunção varia de acordo com a altura da herniação.(2) Porém uma diferença muito importante entre um lesado medular e uma mielomeningocele, é que, quando a uma má formação total da região medular, esta não irá dar origem a uma espasticidade e sim a hipotonia permanente.(3)
Crianças com mielomeningocele frequentemente apresentam manifestações clínicas como paralisia de membros inferiores, distúrbios da sensibilidade cutânea, úlceras de pele por pressão, ausência de controle urinário e fecal e deformidades músculo-esqueléticas, sendo que estas variam dependendo do grau e do nível da lesão. (4)
Mielomeningocele é o tipo mais severo de espinha bífida, mas avanços recentes como: descoberta de novos antibióticos, progressos na medicina como controle da hidrocefalia (neurocirurgia), permitiram maior sobrevida à maioria destas crianças, que atualmente, ultrapassam a primeira infância, conseguindo chegar alguns casos à idade adulta. Esta maior sobrevida condiciona o aparecimento de seqüelas importantes que os levam a procurar os Centros de Reabilitação e clínicas especializadas. (5) A mielomeningocele pode ser classificada de acordo com sua altura vertebral, podendo ser, torácico, lombar alta, lombar baixa e sacral. (6) O paciente lombar alta, normalmente apresenta flexores e abdutores de quadril fortes, mas não apresenta nenhuma outra força significante, mesmo que fraca, nos joelhos e nos quadris. (4)
Com a não formação vertebral, ocorre a herniação dos componentes medulares, meninges e o Liquidoencefaloraquidiano (liquor), para fora do canal medular formando um cisto. Após o nascimento é realizada uma intervenção cirúrgica para a retirada dessa estrutura, para evitar o acometimento de infecções, com a retirada deste cisto ocorre uma redução no espaço circulante do líquor, gerando muitas vezes a hidrocefalia. (3)
A hidrocefalia é o acúmulo anormal de líquor nos ventrículos do cérebro, gerando um aumento do volume da cabeça e um aumento da pressão intracraniana que pode gerar lesões cerebrais. (1) Além das disfunções motoras a criança pode apresentar distúrbios cognitivos, sensitivos, visuais e auditivos que, somados às alterações motoras, restrições da tarefa e do ambiente repercutirão de diferentes formas no seu desempenho funcional. (7)
RELATO DO CASO
No exame físico nenhum reflexo primitivo se mostrou presente, nas reações o landau não está presente, nem a reação de proteção para os lados, equilíbrio e anfíbio, o controle cefálico esta presente, reações de liberação das vias aéreas presente. Paciente realiza troca de postura prono/supino com auxilio da cabeça. A fala era presente porém vocabulário limitado, audição normal, visão normal com presença de nistagmo, a sensibilidade não presente nos MMII, falta de tônus muscular em extensores e abdutores do quadril - flexores do joelho – planti e dorsiflexores - inversores e eversores. Hipertonia em adutores de quadril e extensores do joelho – adutores do ombro - flexores do cotovelo – flexores dos dedos e punho. Há déficit no controle de tronco, não controlando-o ainda, não tem controle nos esfíncteres a forma de locomoção é a cadeira de rodas sendo esta adaptada e necessita de um cuidado para empurrá-la. Encurtamento do bíceps braquial – flexores dos dedos e palmares - flexores plantares e inversores gerando um pé equinovaro porem faz uso de órtese.
Através da obtenção destes dados, foi possível afirmar o seguinte diagnostico fisioterapêutico: paciente com nível funcional de mielomeningocele lombar alta – pé eqüino varo – espasticidade em membros superiores moderada e extensores do joelho moderada - déficit no controle de tronco – encurtamento de muscular de tríceps sural e bíceps braquial.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
1. Inibir o padrão espástico.
A espasticidade é um dos principais problemas de saúde nos pacientes com lesões no SNC, limitando a mobilidade e afetando sua independência nas atividades de vida diária e trabalho. Além de provocar dor, diminuição da amplitude de movimento, contraturas, distúrbios do sono e comprometer a deambulação. (15)
2. Maximizar o desenvolvimento de capacidade ao movimento e evitar contraturas.
A espasticidade pode gerar contraturas e quando na presença de uma grave disfunção motora e/ou cognitiva, podem manifestar deformidades ósseas quando o comprimento normal do músculo não pode ser mantido e a criança não consegue adquirir nenhum controle ativo sobre a sua musculatura. (16)
3. Preservar e/ou reabilitar a ADM.
Membros superiores: (Cotovelo: movimentos de extensão - Punho: movimentos de extensão - Dedos: movimentos de extensão, abdução e adução (movimento passivo).
Membros inferiores: (Quadril: movimentos de flexão, extensão, adução e abdução - Joelho: movimentos de flexão e extensão - Tornozelo: movimentos dorsiflexão - Dedos: movimentos de extensão.
4. Estimular o DNPM para o mais próximo do normal, controle de tronco e equilibrio
Todas as atividades funcionais normais dependem do controle de tronco como base para o movimento. A função dos músculos do tronco é um fator essencial para o balance, transferências, marcha e diversas funções. Desta forma, o tronco deve proporcionar, ao mesmo tempo, estabilidade e mobilidade para que os indivíduos possam realizar suas atividades cotidianas. (17)
5. Integrar intervenções as atividades cotidiana da criança a fim de maximizar os resultados educacionais e neuromotores.
Quando uma criança deficiente possui uma maior independência em suas atividades a criança recebe um estimulo motivacional para explorar mais o meio, a capacidade de socialização se torna maior, permitindo que a criança possa se desenvolver integrada a sociedade. (18)

4. CONDUTAS
1. Inibição da espasticidade e facilitação do movimento – A inibição espástica é realizada através dos pontos chaves nos membros acometidos. Terapeuta realiza no paciente uma rotação externa com supinação e extensão de cotovelos, inibindo a atividade tônica reflexa anormal a qual é responsável pelo padrão hipertônico flexor.
2. A inibição espástica por pontos chaves serve para a inibição do fluxo eferente para as cadeias sinápticas dos padrões de reflexos anormais responsáveis pela hipertoni, permitindo a realização do movimento. (11)
3. Mobilização passiva de tornozelo e alongamento – terapeuta realiza a mobilização em dorsiflexão e eversão do tornozelo, com a paciente em supino, Alongamento estático passivo dos MMII e MMSS mantendo na posição máxima por 30s. Os alongamentos ajudam a recuperar ou restabelecer a ADM normal das articulações bem como a mobilidade dos tecidos moles que estão ao redor; previne contraturas; aumenta a flexibilidade e evita ou minimiza o risco de lesões músculotendíneas.(12)
4. Treino de equilíbrio utilizando a bola suíça e o rolo – paciente fica sobre o rolo ou bola, um terapeuta se encontra posterior ao paciente auxiliando na postura e o outro estimula a dissociação das cinturas e o equilíbrio a través de estímulos visuais e verbais e brinquedos, fazendo com que a paciente pegue estes brinquedos com as duas mãos, para que o centro de gravidade mude gerando instabilidade obrigando a paciente a se equilibrar. A cinesioterapia com a Bola Suíça visa reeducar a flexibilidade e as alterações musculares, possibilitando uma terapia relaxante, melhorando de forma gradativa, as disfunções pulmonares, equilíbrio, coordenação além da força muscular. (13)
5. Treino da motricidade global - Pegar objetos com a mão e colocá-los em outro recipiente, no qual, o terapeuta coloca em direções diferentes. Uma criança usa as habilidades básicas que aprendeu e praticou brincando para manipular objetos funcionais simples em casa, aumentando sua independência. (10)

REFERÊNCIAS
1. LONG,Toby M. CINTAS,Holly Lea, Manual de Fisioterapia Pediátrica. 1.ed.Rio de Janeiro:Revinter, 2001. p. 130-136
2. DELISA, Joel A.; GANS, Bruce, M. Tratado de medicina de reabilitação: Principios e Prática. 3ºed, Editora MANOLE, 2002.
3. KOTTKE, Frederix J.; LEHMANN, Justus F.; Tratado de medicina física e reabilitação de Krusen. 4ºed Editora MANOLE, 1994.
4. TECKLIN, Jan Stephen. Fisioterapia pediátrica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002 479p.
5. CRONEMBERGER, Mônica Fialho; TABUSE, Marcia K. U.; AGUILAR, Luis Tibiriçá; FERRARETTO, Ivan. Achados oculares em pacientes com mielomeningocele: 72 casos. Arq. Bras. Oftalmol. 63(5), outubro/2000.
6. GABRIELI, Ana Paula T. et al. Análise laboratorial de marcha na mielomeningocele de nível lombar baixo e instabilidade unilateral do quadril. Acta ortop. bras. [online]. 2004, vol.12, n.2, pp. 91-98. ISSN 1413-7852.
7. VASCONCELOS, Rosangela L. M. et al. Avaliação do desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral de acordo com níveis de comprometimento motor. Rev. bras. fisioter. [online]. 2009, vol.13, n.5, pp. 390-397. Epub Oct 23, 2009. ISSN 1413-3555.
8. MILLER, G. CLARK, G.D., The Cerebral Palsies: causes, consequences and management, Butterworh-Heinemann, 1998;
9. CÂNDIDO, Ana M. D. M.; Paralisia cerebral: abordagem para o pediatra geral e manejo multidisciplinar. Monografia apresentada para a conclusão do Curso de Residência Médica em Pediatria pelo Hospital Regional da Asa Sul, Brasília, 2004.
10. FINNIE, Nancie A. O manuseio em casa da criança com paralisia cerebral. 3. ed. São Paulo: Manole, 2000.
11. BOBATH, Karel. Uma base neurofisiológica para o tratamento da paralisia cerebral. 2. ed. São Paulo: Manole.
12. KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3. ed. São Paulo: Manole, 1998. 746 p. ISBN 85-204-0746-3
13. ABDON ET AL. Os efeitos da Bola Suíça nos pacientes portadores de hemiplegia por acidente vascular cerebral. RBPS 2008; 21 (4) : 233-239.
14. LIMA, César Luiz Ferreira de Andrade; FONSECA, Luiz Fernando. Paralisia cerebral: neurologia, ortopedia, reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
15. ORSINI, Marco; FEITAS, Marcos RG; MELO Mariana P.; ANTONIOLI, Reny de Souza; KALE, Nelson, ; EIGENHEER Julia Fernandes, REIS Carlos Henrique, NASCIMENTO, Osvaldo JN. Hidroterapia no gerenciamento da espasticidade na espacidade nas paraparesias espasticas de varias etiologias. Revista de Neurociências, 2010; 18(1): 81-86
16. SHEPHERD RB. Fisioterapia em pediatria. 3.Ed. São Paulo: Santos Livraria Editora, 1996:110-144
17. AGUIAR, Paula Teixeira de; ROCHA, Thalita Nery,; OLIVEIRA, Elisandra Silva de. Escalas de controle de Tronco como prognostico funcional em pacientes após acidente vascular encefálico. Acta fisiátrica, 2008,15(3)160-164
18. COSTA, Edgar L.; CANOLLA, Leonardo S. ; GUERRA, Leonardo C. ; NUNES, Hugo, C. B. ; Influência da natação no desenvolvimento das atividades da vida diária (AVD) em crianças com deficiência visual. Revista Digital - Buenos Aires - Año 15 - Nº 144 - Mayo de 2010

Escrito por Gabriel Duarte de Freitas.