Termometria Cutânea Infravermelha no diagnóstico complementar da DORT

Documentação da sindrome dolorosa miofascial por imagem infravermelho

AUTORES

(1) Marcos Leal Brioschi; (2) Lin Tchia Yeng; (3) Elda Matilde Hirose Pastor; (4) Daniel Colman; (5) Francisco M. R. Moraes Silva; (6) Manoel Jacobsen Teixeira.


Documentation of myofascial pain syndrome with infrared imaging

Resumo
Os pontos-gatilho (PG) miofasciais são encontrados em muitas lesões cervicais com hiperextensão/hiperflexão, discopatias e lesões/desordens por esforço repetitivo. Desde o extremo da simulação, ao frustrante dilema na investigação objetiva da dor crônica, uma das indicações básicas e melhores da comprovação por imagem infravermelha (IR) é a de documentar afecções de tecidos moles, particularmente nos casos em que não são demonstradas por exames radiológicos, eletroneuromiográficos ou laboratoriais. Os autores revisaram a literatura sobre imagem IR na documentação da síndrome dolorosa miofascial. O exame por IR é complemento essencial do diagnóstico clínico mostrando objetivamente PG na forma de pontos aquecidos hiperradiantes. Estas áreas hiperradiantes, correspondem a PG dolorosos anotados no exame clínico. Estes são corroborados pela sensibilidade local e confirmação da dor pelos pacientes. As áreas dolorosas referidas se apresentam termicamente assimétricas com o lado oposto. Os PG latentes, não objetivamente queixados pelos pacientes durante o exame IR, também são descritos sob a forma de pontos hiperradiantes. A presença destes PG latentes pode ser confirmada pela algometria de pressão nestas áreas. Após infiltração/agulhamento há alteração do perfil térmico cutâneo demonstrando resposta neurovegetativa simpática imediata. As alterações de imagem IR se constituem, assim, em importante recurso objetivo na demonstração de PG miofasciais, correlatos com as queixas objetivas do paciente. A documentação dos PG por imagem IR é útil no direcionamento para causa da dor, orientação do tratamento adequado, assim como avaliação de sua resposta e propósitos médico-legais.

Palavras-chave: Raios infravermelhos, termografia, temperatura cutânea, síndromes da dor miofascial, pontos desencadeantes miofasciais, diagnóstico por imagem

Retirar: Recebido em 15 de outubro de 2006, aceito em 15 de novembro de 2006.

Introdução
O diagnóstico diferencial das dores crônicas relacionadas aos tecidos moles é um desafio. Do extremo da simulação, ao frustrante dilema da dor crônica miofascial, a documentação tem sido baseada, na maioria dos casos, na experiência clínica.

A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é uma das causas mais comuns de dor músculo-esquelética. É uma condição dolorosa muscular regional, caracterizada pela ocorrência de bandas musculares tensas palpáveis, nas quais se identificam áreas hipersensíveis, os pontos-gatilho (acrocêmio: PG, trigger points). Estes, quando estimulados por palpação digital, geram dor localmente, à distância ou referida1.
Acomete músculos, tecidos conjuntivos e fáscias, principalmente na região cervical, cintura escapular e lombar. A dor e a incapacidade gerada pela SDM pode ser bastante significativa2,3,4.

Freqüentemente, os pacientes com SDM fazem uso de numerosos medicamentos e podem apresentar recorrência da dor após tratamento mal idealizado. Um programa terapêutico adequado deve obedecer a um modelo interdisciplinar para controle da dor e reabilitação física, psíquica e social do paciente. Basicamente, o tratamento da SDM consiste na inativação dos pontos-gatilho e interrupção do ciclo vicioso dor-espasmo-dor. Porém, é imprescindível diagnóstico correto da localização de todos os PG implicados, uma vez que, a perpetuação destes pontos, se não tratados, podem recidivar a doença e ser causa de diversos retornos médicos1.

O diagnóstico da SDM depende, sobretudo da história e do exame físico. No entanto, devido à subjetividade que cada paciente refere de seus sintomas, nem sempre se identificam todos os pontos na avaliação clínica. O não reconhecimento desta síndrome é responsável por numerosos diagnósticos errôneos e insucessos terapêuticos, de sintomas dolorosos crônicos, perda da produtividade e conseqüente incapacidade biopsicosocial. Em virtude disso, muitos doentes com SDM são considerados simuladores, neuróticos, apresentando anormalidades psicossomáticas ou transtornos psíquicos9,10.

Outro fato é de que, o examinador seja treinado e experiente na avaliação destes pacientes, pois mesmo assim, a confiabilidade interexaminadores varia de 35 a 74%, o que torna imprescindível associação de métodos que aumentem a sensibilidade clínica5,6,7,8.

A algometria de pressão é uma técnica semi-quantitativa que utiliza um dinamômetro especial para localizar pontos dolorosos por meio da mensuração da intensidade da dor a pressão (dolorimetria). É empregada para propósitos diagnósticos, experimentais e médico-legais23. Apesar de ser uma técnica simples e superior a palpação manual, ela apresenta grandes limitações como, resposta do paciente, localização e magnitude da dor, nível de contração muscular e taxa de aplicação da pressão, além de não diferenciar pacientes com SDM dos com fibromialgia atinge confiabilidade intra e interexaminador de 59 a 78%23,20.
Os limiares de percepção dolorosa podem oscilar, durante a crise, imediatamente após, em períodos subclínicos e em períodos assintomáticos. Estas alterações ocorrem devida ansiedade e excessiva tensão experimentada pelos pacientes durante a realização da algometria. Aliada à variabilidade nociceptiva fisiológica, inerente e transitória de cada pessoa a contínua modificação nociceptiva, experimentada pelos indivíduos com síndromes dolorosas recorrentes23,40.
Outro método documentado na literatura11-20, inclusive por estudos em nosso meio21,22,37,43,45,47,51,52, é o uso da imagem infravermelha (IR) como meio diagnóstico na identificação da SDM e seus pontos-gatilho.

A imagem infravermelha (IR)
O raio infravermelho (IR) é uma radiação não visível do espectro eletromagnético com comprimento de onda entre 0,75 a 100 m, emitido por todos os corpos acima de -273º C, zero absoluto. Inclusive o corpo humano brilha na faixa do infravermelho com intensidade cerca de 120W. Estes raios, invisíveis a olho nu, indicam o grau de agitação molecular. Quanto menor o comprimento de onda, maior sua energia.

Dependendo da sua intensidade de potência, podem ser percebidos pelas terminações nervosas da pele, receptores de frio (Krause) e de calor (Ruffini), com sensibilidade discriminatória apenas para diferenças de temperatura maior do que 2º C entre dois pontos eqüidistantes.
O exame de imagem IR é um método diagnóstico que, por meio de uma câmera especial, capta radiação infravermelha longa na faixa de 6 a 15 m, emitida pelo corpo humano, proporcionando uma imagem da distribuição térmica da superfície cutânea.

A temperatura da pele é influenciada pela atividade microcirculatória, controlada pelo sistema neurovegetativo simpático, e pela produção de calor conduzida para a superfície gerada em tecidos mais profundos. Deste modo, é um método diagnóstico totalmente seguro, indolor, sem radiação ionizante, contato ou contraste, que determina, tanto a atividade circulatória cutânea, pela sua perfusão, quanto à do sistema neurovegetativo simpático.

As mudanças de temperatura correspondem a alterações na circulação da camada dérmica e não muito abaixo dela, com profundidade geralmente até 6 milímetros. Porém, podem se avaliar estruturas mais profundas, reflexos neurovegetativos somato-somáticos ou víscero-cutâneos são provocados, como por exemplo, por dor devido disfunção miofascial do piriforme54 ou pancreatite52.

Os equipamentos atuais, diferentemente dos de cinco anos atrás, permitem uma imagem de alta resolução. Com mais de 64.000 pontos precisos de temperatura a uma distância de 50 cm entre câmera e paciente, cada ponto corresponde a uma área menor que 1 mm2. E são capazes de distinguir diferenças de temperatura menor que 0,1º C em menos de 0,01 segundo. Programas sofisticados permitem avaliações funcionais com subtração de imagens, fusão com imagens de ressonância magnética e até mesmo reconstrução tridimensional53.

Por esse motivo, não se utilizam mais os termos empregados no passado, referentes à temperatura como, termografia, teletermografia, termometria, hipertermia ou hipotermia. Como as alterações são devido a mudanças do fluxo e distribuição sanguínea cutânea, que muitas vezes não implicam em um aumento significativo da temperatura torna-se, impróprio dizer que há uma hipertermia de membro superior quando não discernível pela sensibilidade humana, por exemplo. Hoje, se substituíram as antigas expressões por imagem infravermelha, hiper ou hiporradiação, área hiper ou hiporradiogênica, apesar de ainda consagrado o uso da certas expressões inglesas, como “hot spot” para indicar pontos hiperaquecidos. De modo óbvio, também foi abandonado o uso das placas de cristal líquido, conhecidas como termografia ou termometria de contato, que têm limitações que tornam as interpretações difíceis, imprecisas e duvidosas.

As alterações na imagem IR da temperatura cutânea são comparáveis àquelas obtidas pelos métodos de variação de resistência elétrica ou de produção de suor (teste de Minor), contudo a imagem IR é muito superior a estes dois, tanto em conveniência quanto em resolução espacial e temporal, além de poder abranger uma grande área corporal rapidamente.

Descrição do procedimento
Os pacientes devem permanecer por 15 minutos despidos, geralmente toda metade superior ou inferior do corpo, dependendo da região de interesse (ROI). Antes das imagens, aguardam em um ambiente climatizado para estabilização térmica cutânea sob arrefecimento à temperatura de 20º C, 50% de umidade relativa e corrente de ar <0,2 size="2">
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