Pectus Excavatun... o que a fisioterapia pode fazer?

Olá hoje trago a vocês uma pequena revisão sobre uma deformidade torácica, pectus excavatun, juntamente com um plano de tratamento baseado nas queixas principais relatado pelo paciente.

Desde o século XV as deformidades congênitas da parede torácica são descritas e discutidas na literatura. O pectus excavatum (PEX) conhecido entre os leigos como "peito de sapateiro", "peito escavado", ou "tórax escavado” (1) é a deformidade congênita da parede torácica anterior mais freqüente, acomete 1/400 crianças nascidas vivas, acarretando alterações estéticas com possíveis conseqüências psicológicas e sociais que interferem na qualidade de vida destes indivíduos. (2)

A radiografia do tórax em perfil mostra o esterno arciforme, às vezes em forma de “S” como osso único, menor que o esperado, com união completa entre o corpo e o manúbrio esternal. Tomografia do esterno e tomografia computadorizada do tórax mostra ausência da articulação manúbrio-gladiolar com obliteração das placas cartilaginosas de crescimento esternais e ossificação de todos os núcleos de ossificações esternais. (1)

História familiar da deformidade torácica ocorre de 23% a 41% e há predominância absoluta do sexo masculino para o feminino, de quatro a nove para um. (1)

O PEX pode ser classificado como simétrico ou assimétrico, sendo que, quando assimétrico, a maior depressão está quase sempre à direita. Nos casos mais graves, há um deslocamento importante do coração para cima e para a esquerda, com diminuição significativa do volume torácico. Apesar da deformidade, a maioria dos estudos cardiológicos e da função pulmonar é normal, ou apresenta apenas moderada redução na capacidade pulmonar total e na capacidade vital inspiratória. (2)

Um estudo realizado em Manaus no ano de 2009 mostrou que em um grupo 1332 crianças em fase escolar 1,95% apresentavam anomalias da caixa torácica sendo que destes 65,4% apresentavam deficiências cardiorespiratórias, 0,8% apresentou escoliose e hipercifosetorácica. (3)

Os ortopedistas, de modo geral, indicam tratamento baseado na compressão do tórax por um colete no sentido de moldar a parede torácica, porém a evolução é lenta e não concreta

Por outro lado, os cirurgiões, principalmente os torácicos, acreditam que a cirurgia é a única forma de tratamento, inclusive para as formas discretas. A maioria dos autores indica o tratamento cirúrgico desde que a deformidade seja realmente evidente ou grotesca. A indicação é de ordem estética na maioria das vezes e para prevenção e tratamento de problemas psicológicos e posturais (1)

Inúmeros trabalhos têm se preocupado com os resultados funcionais pré e pós operatórios no PEX, e o consenso é de que não há mudanças significativas mensuráveis na função cardiorespiratória, embora haja melhora subjetiva, principalmente no aumento da tolerância ao exercício. (2)

Dados: Paciente sexo masculino 14 anos, com história de pectus excavatun na familia e classificado como sedentario. 1 Atendimento por semana, com tempo médio de 45minutos, total de 6 atendimentos realizados. A evolução foi mensurada de forma qualitativa e visual.

Queixa Principal:
Cansaço em atividades físicas intensa.
Padrão não estético do tórax
Dor na região do quadríceps após exercícios que exigem esforços dos MMII.

Diagnostico Fisioterapêutico:
Pectus Excavatum – escoliose em C com convexidade para direita – hipercifóse torácica - retificação cervical com hiperlordose de nas primeiras vértebras cervicais (postura característica de déficit ventilatório). Encurtamento muscular dos flexores do quadril e extensores do joelho, flexores de joelho, plantiflexores e inversores do pé.

Objetivos:
1. Prevenir deformidades, manter e ganhar ADM.
2. Promover uma reeducação postural
3. Aumentar a resistência ao exercício.

Condutas Fisioterapêutica

Alongamento da cadeia da cadeia anterior do tronco sobre a bola Suíça, paciente deitado em decúbito dorsal sobre a bola suíça, abduzindo e fletindo ao maximo os MMSS. O alongamento previne o encurtamento da cadeia anterior do tronco que gera alterações posturais como hipercifóse torácica protrusão de ombro e muitas outras alterações que modificam o centro de gravidade. (5)

Alongamento passivo dos isquiostibiais – gastrocnêmico – sóleo: paciente deitado em decúbito dorsal na maca e o terapeuta realiza passivamente uma dorsiflexão, flexão de quadril e mantém a extensão do joelho do membro, seguindo o alongamento de 3tempos do FNP. A técnica de alongamento passiva estática tem sido utilizada por ser considerada bastante eficiente para produzir aumento agudo na amplitude de movimento articular. (6) O alongamento 3s (três tempos, permite ao terapeuta a alcançar um maior alongamento em um menor tempo, este objetivo é alcançado da seguinte maneira. Ao gerar um pré alongamento na musculatura o reflexo miotático é ativado gerando uma contração muscular involuntária, diminuindo a amplitude de movimento e impedindo o alongamento total, no alongamento 3s o paciente é instruído a contraia a musculatura que ta sendo ativada, após a ativação do reflexo miotático,este ato ativa os OTG (órgãos tendinosos de golgi) que gera um comando a nível central de relaxamento muscular, permitindo uma maior amplitude e conseqüentemente um maior alongamento.(7)

Alongamento de quadríceps, paciente em posição ortostática realiza flexão de joelho puxando o pé. De acordo com Kisner e Colby (1998) os alongamentos ajudam a recuperar ou reestabelecer a ADM normal das articulações bem como a mobilidade dos tecidos moles que estão ao redor; previne contraturas; aumenta a flexibilidade e evita ou minimiza o risco de lesões musculotendíneas. É importante deixar pelo menos 15-30 segundos (tensão nos tecidos diminui lentamente durante esse tempo). (8)

Instrução da Postura correta sobre a bola Suíça, paciente senta sobre a bola e o terapeuta realiza manualmente a colocação da postura correta, recebe comandos verbais e proprioceptivos para a manutenção da postura sobre a bola, sendo que está deve ser mantida inicialmente por um período de 60s e logo após um intervalo de 15s. Com as alterações posturais ocorre uma adptação proprioceptiva, transmitindo ao paciente que a postura incorreta atual, é a postura incorreta, o treino muscular e o treino proprioceptivo permite ao paciente um retreinamento proprioceptivo permitindo uma manutenção da postura, sendo esta inicialmente uma manutenção voluntaria e com o tempo se tornando uma manutenção involuntária (9)

Fortalecimento da cadeia posterior do tronco na bola Suíça. Paciente em decúbito ventral com a bola na região abdominal, ele deve realizar uma hiperextensão do tronco abrindo os braços e mantendo esta postura por 30s realizando 5vezes com intervalo de 15segundos, buscando o reequilíbrio muscular do tronco e pescoço. O desequilíbrio muscular em crianças geralmente começa na parte superior do tronco, talvez porque a cabeça grande e pesada é suportada pelos músculos comparativamente fracos do pescoço e porque o centro de gravidade é anteriorizado, gerando alterações no eixo do corpo (coluna) conseqüentemente gerando alterações biomecânicas de todo o sistema locomotor. Este equilíbrio pode ser alcançado através do alongamento da musculatura encurtada e/ou a liberação da musculatura contraturada, ou seja a musculatura da cadeia anterior, juntamente com o fortalecimento da musculatura agonista (musculatura posterior do tronco) atuando também sobre a propriocepção da postura correta. (5),(10) A postura sentada correta consiste um alinhamento entre lóbulo da orelha, acrômio, trocânter maior do fêmur, ombros nivelados, lóbulos da orelhas alinhados, joelho fletidos e alinhados com os ombros de forma que o paciente não consiga observar os pés, as flexões de quadril, joelho e tornozelo devem formar um ângulo de 90º. (12)

Fortalecimento da musculatura estabilizadora da coluna, dando enfase ao transverso abdominal ao reto abdominal e os obliquos interno e externo.

Treino aeróbio, paciente realizara um circuito onde caminha 10 minutos da esteira, após isso pula sobre a bola suíça mantendo a postura e movimentando os MMSS por 2 minutos 5 minutos de bicicleta. Estes exercícios proporcionam um fortalecimento da musculatura do quadríceps, gera desequilíbrios posturais estimulando os proprioceptores posturais e fortalecendo a musculatura do tronco, além de atuar como um exercício aeróbio. Os membros superiores, por possuírem uma musculatura mais especializada em motricidade fina, geram um maior gasto energético em comparação com o membro inferior, o uso desta musculatura como trabalho aeróbio mostra efetividade quando associada ao treino dos membros inferiores. O treino aeróbio permite ao paciente uma maior resistência aos exercícios e o tempo recomendado para ganhos significativos é de 20 a 30minutos 75% a 85% da freqüência cardíaca máxima. (11)

EVLOUçÃO
Paciente apresentou uma maior amplitude de movimento no alomgamento. Não relatou mais dor no quadriceps após as atividades fisicas. Maior tolerancia ao exercicio. Maior consciencia corporal, sempre entrando no padrão de postura correta quando se sente desalinhado.

REFERÊNCIAS:
1. COELHO, Marlos de Souza and GUIMARAES, Paulo de Souza Fonseca. PECTUS EXCAVATUM / PECTUS CARINATUM: TRATAMENTO CIRÚRGICO Rev. Col. Bras. Cir. [online]. 2007, vol.34, n.6, pp. 412-427. ISSN 0100-6991.
2. REBEIS, Eduardo Baldassari et al. Índice antropométrico para classificação quantitativa do pectus excavatum. J. bras. pneumol. [online]. 2004, vol.30, n.6, pp. 501-507. ISSN 1806-3713.
3. COELHO, Marlos de Souza et al. Pectus Excavatum / Pectus Carinatum: tratamento cirúrgico . Rev. Col. Bras. Cir. [online]. 2003, vol.30, n.4, pp. 249-261. ISSN 0100-6991.
4. WESTPHAL, Fernando Luiz et al. Prevalência de pectus carinatum e pectus excavatum em escolares de Manaus. J. bras. pneumol. [online]. 2009, vol.35, n.3, pp. 221-226. ISSN 1806-3713.
5. CARRIÈRE, Beate. Bola suíça: teoria, exercícios básicos e aplicação clínica. São Paulo: Manole, 1999.
6. GREGO NETO, Anselmo and MANFFRA, Elisangela Ferretti. Influência do volume de alongamento estático dos músculos isquiotibiais nas variavéis isocinéticas. Rev Bras Med Esporte [online]. 2009, vol.15, n.2, pp. 104-109. ISSN 1517-8692.
7. ADLER, Susan S.; BECKERS, Dominiek; BUCK, Math. PNF facilitação neuromuscular proprioceptiva: um guia ilustrado. São Paulo: Manole, 1999.
8. KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. São Paulo: Manole, 1998.
9. SANTOS, Angela. Diagnóstico clínico postural: um guia prático. São Paulo: Summus, 2001.
10. KNOPLICH, JOSE. Livro endireite as costas desvios da coluna, exercicios e prevençao. Editora Yendis, 5ºed.
11. DOURADO, Victor Zuniga and GODOY, Irma. Recondicionamento muscular na DPOC: principais intervenções e novas tendências. Rev Bras Med Esporte [online]. 2004, vol.10, n.4, pp. 331-334. ISSN 1517-8692
MARITZA, Klein Steffenhagen. Manual da Coluna, Manole, 2005
Escrito por Gabriel Duarte de Freitas.