Considerações Anatômicas Quando avaliamos um trauma pélvico, devemos ter em mente os cuidados com as partes moles, particularmente vasos, nervos e órgãos, os quais estão em contato íntimo com o arcabouço ósseo e que estão potencialmente em risco. A integração destas informações com a aparência radiológica das fraturas nos ajudarão a dar uma impressão do local em que as lesões das partes moles porventura possam ocorrer.
Anatomia Vascular Os grandes vasos da pelve são: as artérias ilíacas (interna e externa) e os ramos da ilíaca interna. A artéria ilíaca comum divide-se em dois ramos principais ao nível de L5-S1. A artéria ilíaca externa que atravessa a pelve ao longo da borda medial do músculo psoas, tornando artéria femoral ao nível do ligamento inguinal, e a artéria ilíaca interna que fornece uma variedade de ramos irão suprir a parede da pelve, das vísceras pélvicas, dos órgãos genitais e das nádegas.
Os ramos que se encontram mais próximos aos ossos são os mais atingidos. Estes incluem a artéria glútea superior, principalmente quando ela atravessa a goteira ciática; a pudenda; a obturatriz e os ramos vesicais que passam da parede anterior e lateral da pelve.
As artérias sacral mediana, sacral lateral e vasos iliolombares corem intimamente com o osso sacro. A separação das articulações sacroilíacas ou as fraturas posteriores da asa do ilíaco que se estendem a goteira ilíaca podem causar traumatismo na artéria ilíaca interna e glútea superior. Na prática é geralmente a artéria glútea superior a atingida nas lesões pelo mecanismo de cisalhamento da articulação sacroilíaca, atuando como um gancho sob a goteira ciática bem próxima a esta articulação.
Anatomia Geniturinária Os ureteres, a bexiga e a uretra estão posicionadas em íntima proximidade com os ossos pélvicos e, mais uma vez, susceptíveis a lesão nos traumas pélvicos. O trauma uretral ocorre quase que exclusivamente em homens, explicado pelas diferenças anatômicas com as mulheres.
No homem, a uretra posterior, que atravessa a glândula prostática e daí segue por uma curta distância ao diafragma urogenital e uretra membranosa, são estruturas relativamente fixas, sendo a uretra peniana relativamente móvel. Na mulher, entretanto, a uretra é curta e o diafragma urogenital levemente desenvolvido; a uretra é, portanto, mais móvel e menos susceptível ao trauma.
A bexiga e a uretra são particularmente suscetíveis a lesão no trauma envolvendo a sínfise pubiana ou o ramo púbico. Os ureteres encontram-se potencialmente em risco nas fraturas-luxações do anel pélvico posterior, assim como nas luxações sacroilíacas ou nas fraturas desviadas do sacro. Mesmo assim, os traumas envolvendo o ureter são extremamente raros nas fraturas pélvicas.
Neuroanatomia
Os nervos mais importantes do anel pélvico posterior e um dos mais propensos a lesões são os do plexo lombossacro. Estes incluem o ramo da raiz de L4 juntamente com as raízes de L5-S4.
As fraturas do sacro, particularmente as que envolvem o forâmen neural, são fontes potenciais de lesão das raízes nervosas. Além disso, o ramo da raiz de L4 encontra-se em risco, quando ele cruza o processo transverso de L5. A raiz de L5 atravessa o sacro superiormente e une-se ao ramo de S1, justamente medial à articulação sacroilíaca.
O nervo ciático, que recebe fibras de L4 até S3, emerge da pelve entre a borda inferior do músculo piriforme e a borda do ísquio, na incisura isquiática maior. Este nervo pode, portanto, ser danificado nos traumas da pelve, particularmente se houver rotura da pelve posterior ou até mesmo na luxação posterior do quadril.
Os nervos pudendo, glúteo superior, glúteo inferior e outros colaterais, tais como os nervos do obturador interno, juntamente com o nervo cutâneo femoral posterior, também saem da pelve em íntima proximidade com o nervo ciático na incisura isquiática maior e encontram-se em risco nos traumatismos envolvendo o anel pélvico posterior. Além disso, os nervos cutâneos perfurantes, que suprem a pele na porção inferior da nádega, atravessam o ligamento sacrotuberositário e podem ser atingidos nas roturas deste ligamento.
Biomecânica
A pelve é uma verdadeira estrutura em anel, composta de duas metades ou osso inominado, ligados anteriormente pela sínfise púbica, que é uma articulação cartilaginosa e semimóvel, e por trás através das articulações sacroilíacas, que são do tipo sinovial, pouco móveis e planas. Entre estas duas metades situa-se o osso sacro, tendo na sua extremidade o cóccix. Observemos que a parte posterior do anel pélvico é formado por osso mais compacto, havendo uma razão para isso: a parte posterior suporta o peso da coluna vertebral e transmite esse peso através do sacro, seguindo o trajeto das articulações sacroilíacas, corpos dos ílios, teto acetabular e finalmente os fêmures. Já a parte anterior do anel pélvico é mais delgada, sendo constituída pelos ramos ílio e isquiopubianos, que apenas ancoram os músculos da parte anterior do abdômen e sustentam as vísceras.
Contribuem também para a estabilidade do anel pélvico as estruturas ligamentares que mantêm esses ossos unidos. A estabilidade da pelve está na dependência da integridade posterior do anel, constituída pelas seguintes estruturas ligamentares: sacroilíaco, sacrotuberositário e sacroespinhoso. Além destes, contribuem também para o mecanismo de sustentação o ligamento iliolombar, que vai do processo transverso de L5 à crista ilíaca.
Os ligamentos sacroespinhosos, com fibras que correm transversalmente do sacro em direção à espinha isquiática, resistem às forças de rotação externa do anel pélvico. O complexo ligamentar sacrotuberositário vai da sacroilíaca à tuberosidade isquiática, resistindo às forças de cisalhamento, tentando impedir que a hemipelve se desvie no sentido vertical. Os ligamentos sacroilíacos anteriores são potentes, resistindo as forças de rotação externa e cisalhamento, embora estes ligamentos sejam menos resistentes do que os sacroilíacos posteriores.
- As forças que atuam sobre o anel pélvico são basicamente três:
- a) Rotação externa (compressão ântero-posterior-AP)
- b) Rotação interna (compressão lateral)
- c) Forças de cisalhamento no plano vertical
Nos acidentes de alta energia, algumas forças “desafiam” a descrição anterior, porém, em geral, os três mecanismos são os mais comuns.
A força que induz a rotação externa atua diretamente sobre as cristas ilíacas ou forçando a rotação externa através da articulação do quadril uni ou bilateralmente. Esta força produz uma lesão conhecida como “livro aberto”, onde a sínfise púbica se rompe e, dependendo da progressão desta força, haverá também rotura dos ligamentos sacroespinhosos e sacroilíacos anteriores, podendo provocar ainda a abertura da articulação sacroilíaca.
A força que age no mecanismo de rotação interna através da compressão lateral resulta do impacto sabre a crista ilíaca, provocando rotação da hemipelve para cima, conhecida como lesão em “alça de balde”. Esta força pode também atuar através da cabeça do fêmur, causando frequentemente lesão ipsilateral.
A força de cisalhamento no plano vertical cruza o principal padrão trabecular do complexo sacroilíaco posterior. Enquanto as forças que atuam lateralmente causam impacto no osso esponjoso, em geral mantendo a integridade ligamentar, as forças de cisalhamento provocam acentuado desvio e rotura grosseira dos ligamentos e partes moles. A continuação desta força leva a um desvio do anel pélvico de grande instabilidade.
Classificação das Lesões
Por razões didáticas, dividiremos as lesões pélvicas em:
- 1. Fraturas por avulsão ou arrancamento (mecanismo indireto):
- A1. Avulsão da espinha ilíaca ântero-superior (EIAS)
- A2. Avulsão da espinha ilíaca ântero-inferior (EIAI)
- A3. Avulsão da apófise isquiática
- 2. Fraturas isoladas do anel pélvico
- B1. Fratura do ílio
- B2. Fraturas dos ramos ílio e isquiopubianos
- B3. Fratura do sacro
- B4. Fratura do cóccix
- 3. Luxações Isoladas
- C1. Disjunção da sínfise pubiana
- C2. Subluxação sacroilíaca
- 4. Lesões simultâneas do anel pélvico anterior e posterior (Lesões de Malgaigne)
Tratamento
As lesões do anel pélvico em geral não se apresentam isoladas. Frequentemente são indivíduos politraumatizados, necessitando de cuidados intensivos. Diante de um politraumatizado, com fratura grave envolvendo o anel pélvico, devemos ter em mente o manejo geral do paciente, incluindo o tratamento dos traumas associados, além do tratamento das lesões da bacia em si. As seguintes prioridades devem ser observadas:
- A) Manejo das vias aéreas
- B) Reposição sanguínea e outros líquidos
- C) Manejo do SNC
- D) Manejo do aparelho digestivo
- E) Manejo do aparelho urinário
- F) Manejo das fraturas
O tratamento da fratura deve progredir concomitantemente com o aspecto mais geral do tratamento, sobretudo em pacientes com acentuada instabilidade pélvica. Com isso reduziremos a dor, protegeremos o plexo nervoso lombossacro e diminuiremos o sangramento pela compressão da fratura. Por outro lado, negligenciar a fratura faz a redução se tornar difícil ou impossível decorrido alguns dias.
Como medida imediata devemos manter via aérea livre e controlar o sangramento, evitando que o choque se instale. Este, às vezes, é inevitável, principalmente nos casos de hemorragia venosa e arterial, retroperitoneal.
No exame físico, devemos procurar possíveis áreas equimóticas, hematomas ou sangramento em nível de meato uretral, vagina ou reto. Se estas duas últimas, regiões não forem cuidadosamente inspecionadas, podemos estar deixando passar uma fratura da pelve.
A instabilidade pélvica poderá ser testada simplesmente aplicando pressão com a região tênar de ambas as mãos sobre as EIAS tanto no sentido lateral quanto AP e segurando a hemipelve com uma das mãos e com a outra tracionando longitudinalmente a perna. Dessa forma, podemos detectar instabilidade no plano vertical. Se possível, tais manipulações deverão ser realizadas com o uso do intensificador de imagem.
Tratamento na Emergência
Os traumas da pelve são uma grande ameaça à vida, principalmente por causa das grandes hemorragias. Em cerca de mil pacientes gravemente traumatizados mostrou-se que os dois principais locais de hemorragia que conduzem à morte nas primeiras horas após acidente tinham como foco o fígado e a pelve.
É imperativo que o cirurgião ortopedista que trata desse paciente esteja capacitado a traçar um plano de conduta desde a solicitação das incidências radiográficas pertinentes a cada caso, identificando as fraturas graves e possuir amplo conhecimento no tratamento de um paciente politraumatizado de uma maneira global. Deve também estar capacitado a aplicar um fixador externo a fim de controlar a hemorragia, contando com uma equipe multidisciplinar no local de atendimento.
Além do fixador externo, alguns métodos utilizados corretamente no manejo na emergência dos pacientes vítimas de lesão pélvica grave são: a vestimenta pneumática antichoque, também conhecida como “calça militar”, a embolização arterial e o clamp de Ganz (clamp pélvico antichoque).
A “calça militar” promove uma redistribuição do sangue das extremidades para o centro e, por comprimir o abdômen e a pelve, pode limitar a expansão do hematoma pélvico, além de ajudar na sua estabilização.
A embolização dos vasos só tem aplicação nos de origem arterial e mesmo assim pode não ser bem-sucedida.
O clamp de Ganz promove redução direta e compressão nas fraturas-luxações e nas luxações da articulação sacroilíaca, podendo ser aplicado rapidamente na sala de emergência.
Tratamento Definitivo
A instabilidade do anel pélvico é mantida pela complexa inter-relação entre as estruturas ligamentares da articulação sacroilíaca, do assoalho pélvico, dos ligamentos sacrotuberositários e sacroespinhosos e da sínfise pubiana. As roturas da pelve sempre envolvem a luxação ou fratura-luxação da articulação sacroilíaca ou fratura do ílio ou mesmo do sacro associadas com lesão do anel pélvico anterior constituído pela sínfise pubiana e ramos púbicos. O desvio produzido pela rotura resultará em deformidade multiplanar. Este desvio é difícil de reduzir por qualquer outro método que não seja a redução por manipulação. Uma vez obtida à redução é melhor mantê-la através da fixação interna. Com melhores técnicas de fixação e uma melhor e completa compreensão da anatomia da pelve e o melhor controle clínico destes pacientes, o tratamento operatório destas lesões tem-se tornado padronizado.
Reabilitação Físico-funcional das Lesões da Pelve
A reabilitação físico-funcional dos traumas de pelve é um desafio para o fisioterapeuta especialista em traumato-ortopedia funcional pela complexidade das estruturas envolvidas e pelo tipo de trauma ocorrido. É uma corrida entre consolidação da fratura e seqüelas negativas decorrentes do tempo de consolidação, hipotrofia muscular, encurtamento muscular, rigidez articular, Trombose Venosa Profunda e comprometimentos adversos.
O aspecto mais importante da reabilitação será: não causar mais danos ao paciente, mas sim promover sua reabilitação com segurança, sempre em parceria com a equipe multidisciplinar. A literatura é bastante limitada quanto a esse assunto, o que exigirá do fisioterapeuta bom senso e estudo diferenciado de cada caso.
O conhecimento sobre a consolidação da fratura é um fator importante e determinará a progressão entre as fases de reabilitação das fraturas em geral. Este conhecimento baseia-se na combinação de sintomas do paciente, achados físicos e radiográficos, dor ou ausência dela, amplitude de movimento, palpação. Outro fator importante é o tipo de fixação feita para a fratura. Pensando nesses aspectos consideraremos o processo em três períodos:
Durante as fases de reabilitação, a qual dividirá em três períodos:
- 1. Período de imobilização total: Não é permitido nenhum movimento de mobilização da bacia, nem do quadril, especialmente sentar. O paciente fica em decúbito dorsal restrito ao leito. É permitida a cinesioterapia para as demais áreas. Fisioterapia Respiratória preventiva ou para tratamento fisioterapêutico de disfunção pulmonar especifica gerada pelo trauma ou doença pulmonar prévia, como a DPOC. Cinesioterapia ativos livres sem carga para articulações dos membros superiores, associados ou não a padrão ventilatório expansivo e/ou desinsuflativos conforme o caso em questão, também deve ser realizado ativo sem carga para joelhos, tornozelos e dedos, caso não haja contra-indicação. Crioterapia para analgesia e controle de processo inflamatório durante as primeiras horas até no máximo 72 horas. O gelo pode ser usado intermitentemente com o objetivo de analgesia local de hora em hora por 15 a 20 minutos.
- 2. Período de Imobilização Relativa: O paciente pode mudar de decúbito, a mobilização do quadril é permitida e sendo permitida a sedestação. Cinesioterapia ativa sem carga global. Treino de mudança de decúbito e verticalização sem apoio. Os exercícios isométricos podem ser usados precocemente para quadríceps, isquiotibiais, glúteos, adutores e abutores, mesmo os que se inserem próximos ao local lesado.
- 3. Período de Verticalização Controlada (aproximadamente após dois meses): Controle de edema com bandagens, massagem centrípeta e declive de membros inferiores. Cinesioterapia global isométrica e isotônica, especialmente para abdômen tronco e membros inferiores. Treino de sedestação para bipedestação, com distribuição de carga para o lado menos acometido. Reeducação da postura da pelve e coluna vertebral. Reeducação progressiva do apoio e treino de marcha.
Referências
HEBERT, S; XAVIER, R. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. 2 ed. Porto Alegre: ArtMed, 1998. SOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 21 ed. Vol.2: Tronco, Vísceras e Extremidade Inferior. Guanabara Koogan, 2000.
XHARDEZ, Y. Vade-Mécum de Cinesioterapia e Reeducação Funcional: Técnicas, Patologia e Indicações de Tratamento. 4 ed. Andrei, 2001.
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