Um grande problema que enfrentamos dentro da Fisioterapia moderna é o estabelecimento de um prognóstico claro e real. Dizer para o paciente até onde ele pode ir e quanto tempo isso vai durar não é nada fácil.
Primeiro: Estamos estudando e avaliando bem?
Além de todo componente neuromuscular envolvido no processo, esquecemos os aspectos cardiovasculares, metabólicos, as parasitoses, e dificilmente visitamos a casa do paciente, ou ao menos colhemos uma boa história, identificando suas reais necessidades.
Aquela história de conhecer um paciente como um todo é seria! Quantos hipertensos reencaminhamos para uma avaliação medicamentosa? Qual foi o íltimo hemograma que o seu paciente fez? Dosagem de eletrólitos? Parazitológico de fezes? Sumário de urina?
Esses, entre outros componentes são fundamentais para entendermos o funcionamento orgânico sistêmico, não é ficar só alongando não!!!
Só assim poderemos progredir bem...
Pense em seu João, um senhor de 72 anos que fez um AVE-I... (até agora não falei nada...). Temos que saber mais, muito mais...
Quem é seu João, onde ele mora, quem cuida dele, o que ele gosta de fazer. Se ele não mora na cidade, ou seu bairro é distante, isso pode complicar. Se não tem ninguém para funcionar como um cuidador, certamente não poderemos prescrever o tratamento e isso também não é bom. Caso ele goste de futebol, caminhão, fazenda, mulheres, wisk, religião, cozinhar, ou qualquer outra coisa, estes aspectos farão parte da terapia, serão assuntos que vamos desenvolver ou até mesmo utilizá-los na prática.
Além do AVE, tem algum outro comprometimento: Hematológico, nutricional, metabólico, ortopédico, cardiovascular... Um déficit vitamínico, sódio e potássio alterado, anemia, débito cardíaco insatisfatório, ou satisfatório as custas de grande sobrecarga, uma bursite, tendinite, também serão diferenciais dentro do nosso raciocínio funcional e de estabelecimento de um bom prognóstico.
Uma máxima – Quanto mais problemas, mais difícil de recuperar. E isso tem que ser colocado na balança e compartilhado com a família!!!!!!!!!!!!!!!
Quais medicamentos ele esta utilizando, os antihipertensivos podem deixar os paciente letárgicos, por exemplo.
Segundo: Tratar o que?
Temos que identificar os principais déficts funcionais e elencá-los em ordem de prioridade e inter-relação com a função que pretendemos trabalhar, além de cuidarmos para que não se instalem deficiências secundárias.
Por exemplo, Seu João fez uma hemiplegia flácida direita. Já começamos a identificar melhor nosso paciente, mais ainda é pouco. Somo essa informação neuro-muscular com os aspectos mencionados acima, e pergunto para ele (obviamente se ele for capaz de entender, caso contrario, à família). - “Seu João, o que mais te incomoda neste momento”. – “Eu queria andar, só fico aqui preso nessa cama!”.
Pronto, agora é fácil, vou colocar o Sr. para andar dentro de 6 meses e cinco dias! Não, estava apenas brincando!!!
Conhecemos melhor o nosso paciente e vamos avaliá-lo dentro da sua necessidade (deambulação). Lembrem-se que ele poderia ter dito que o que mais incomoda era a dor no ombro, uma coceira, a mão que não mexe, a fralda apertada, ou até mesmo a mulher dele que fica enxendo o saco para ele tomar os remédios. Mais coloquei uma situação mais trivial.
Então ele quer andar, vamos avaliar sua capacidade de transferência, ele rola, ele senta, consegue ficar em pé a partir de sentado, se mantem em pé. E vou procurando essas respostas e qual o nível de assistência que ele necessita.
Ai começo a explicar, veja só, para o senhor andar, primeiro é preciso sentar sozinho, e veja só, não estás sendo capaz nem de virar na cama.
Então, nesse primeiro momento não temos que nos preocupar com andar, vamos ter que reaprender a virar na cama, esse músculo aqui vai ter que voltar a funcionar.... Vamos treinar isso, depois vamos treinar para sentar e quando o senhor e SE o Sr voltar a consegui ficar em pé vamos discutir mais sobre sua vontade de andar.
Terceiro: Tratrar como?
Outro ponto dentro dessa discussão é a dualidade recuperação x adaptação que persegue um bom profissional, e está entre os grandes questionamentos dos pacientes e familiares.
Veja que coloquei um SE bem pertinente dentro do diálogo. Isso pois ainda não temos literatura precisa para apontarmos se este ou aquele paciente vai andar novamente, temos suspeitas apartir de uma experiência clínica, mais que ainda não saíram do senso comum e ganharam um tratamento metodológico adequado.
Assim levantei a necessidade do paciente, ser capaz de rolar! È possível recuperar isso, as vezes não, ou quando está demorando muito temos que adaptar. O que é demorar muito Rodrigo? Não envolve uma questão cronológica, é maior do que isso, envolve o grau de interação, satisfação do paciente com a terapia, caso percebamos desinteresse, irritabilidade, temos que adaptar. Principalmente lesões encefálicas extensas e em pacientes que acumulam co-morbidades.
Trabalhando na recuperação e/ou adaptação do paciente, nós fisioterapeutas teimamos em seguir uma corrente filosófica de tratamento. Ainda não temos base científica para dizer essa é melhor do que aquela. E ai fica mais uma interrogação, como eu trato?
Diversos paradigmas foram e vem sendo quebrados dentro da fisioterapia moderna, a neuroterapêutica sobressaindo frente à simples reeducação muscular (repetição, repetição, repetição...), controle motor sob a facilitação... O que temos certeza dentro da neurologia, é que temos que trabalhar mais próximo do padrão motor normal, porém dentro das atividades funcionais e de vida diária, sendo individualizadas para cada paciente. Será que não seria melhor indicar seu João para uma prática dentro da equoterapia já que ele gostava muito de cavalos?
Esses temas estão ficando cada vez mais relevantes dentro da fisioterapia, nada de colocar apenas pesinhos, reflexos de estiramento, olha sua mão seu João... Isso está ultrapassado, a abordagem deve ser orientada para a atividade ou não terás resultado.
Já venho falando isso nos cursos, palestras e em alguns posts, precisamos diagnosticar para tratarmos melhor, e,. somente assim, sermos capazes de estabelecer um prognóstico mais preciso.
Acabou o conceito de 10 sessões em fisioterapia, desde 63 não somos mais técnicos e desde 69, somos profissionais autônomos de nível superior e que temos a obrigação de pensar.
A brevidade terapêutica, enfatizando a eficiência e dentro de uma terapêutica mais intensiva são parte de discussões que devemos travar. Os resultados estão demorando a aparecer? O paciente quer saber: - Vou melhorar mesmo? Quando?
Finalizando:
A diversidade de graus de liberdade: Um problema ou uma solução?
Somos capazes de executar uma mesmo movimento de diferentes maneiras, usando complexos osteo-mioarticulares dos mais diversos. Quanto lesamos o Sistema Nervoso esse controle fica meio complicados e tudo pode desaparecer ou mesmo aparecer tudo de uma vez só, flexão, extensão, pronação, supinação, recrutados aleatoriamente, sem coordenação.
Coordenação motora – processo de controle dos graus de liberdade redundantes de um segmento em movimento, convertendo-o num sistema controlável.
Buscamos o rolar pois identificamos como um componente importante para o processo de reabilitação de seu João. Escolhemos a melhor forma de fazer isso, ele já consegue, mais não do jeito que nós queremos, usa de artifícios outros que fogem ao padrão motor normal (adaptação), seja com muito mais tríceps que com abdominal, impulsos com o glúteo contralateral, puxando a cabeceira da cama com seu membro bom. E ai, deixar ou não deixar!!!????'''''Hummm....
Eu permito, desde que o gasto de energia não seja tão absusdo, entretando ele não vai sentar bem e nem andar perfeitamente.... isso talvez tenha duas ou três semanas de atendimento.
Ai o meu prognóstico está quase fechado, Seu João, estamos evoluindo, as pessoas não precisam mais puxar o senhor para virar na cama, agora vamos treinar para que sente sozinho, talvez nas próximas 3 semanas o senhor já estará conseguindo isso, daí vamos partir para o treino de levantar e sentar, que é uma etapa complexa, envolve muitos músculos, acredito que dentro de mais um mês já conseguiremos dar alguns passinhos, provavelmente com auxílio de alguma órtese.
Acho que é possível dar um prognóstico desde que saibamos onde queremos chegar!
Rodrigo Queiroz
Saibam mais em:
CARR, Janet H; SHEPHERD, Roberta B. Ciência do movimento: fundamentos para a fisioterapia na reabilitação. 2. ed. Barueri, SP: Manole, 2003.
Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, Langenbahn DM, Felicetti T, Kneipp S, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1681-92.
Cauraugh JH, Summers JJ. Neural plasticity and bilateral movements: A rehabilitation approach for chronic stroke. Prog Neurobiol 2005;75:309-20.
Mark VW, Taub E, Morris DM. Neuroplasticity and constraint-induced movement therapy. Eura Medicophys 2006;42:269-84.
FONTE: http://mobilidadefuncional.blogspot.com/ Postado por RODRIGO QUEIROZ
